onoff49 (onoff49) wrote,
onoff49
onoff49

Category:

Оперировать или не оперировать?

Пришла на ко мне на консультативный приём неопрятная, толстая старуха 78 лет.
В связи с этим — вопрос: куда подевались былые сухонькие старушки- одуванчики? Они,добрые и безответные, с ясными голубенькими глазками, в ситцевых белых платочках сохранились , наверное, только в заповедных архангельских сёлах на берегу чистейшего Белого моря, где впадают в него сёмужные реки и пушистый песок хрустит под ногами. И никуда старушки эти не ездят, бессмысленных R-снимков и анализов не делают и нас, врачей- не обременяют.
У этой же, толстой старухи на снимках МРТ головного мозга горит, как звезда во лбу массивная доброкачественная опухоль правой лобной доли.
Валить её надо, стало быть, на койку в нейрохирургию и оперировать, как можно скорее.
Но у больной - нет ни анализов, необходимых для плановой госпитализации, ни консультаций «узких» специалистов. Да что там — узких, у неё и осмотра терапевта- нет.
Есть только серая бумажка- направление с корявым диагнозом от фельдшера деревенского ФАПа. А говорят, что их, эти ФАПы, повсеместно закрыли!

Осторожно! Под катом- много букв. Хотел ночью написать коротко о реальном случаи,а получился роман. Чуть позже тисну окончание. Что-то время стало очень коротким. :)
Что делать?
Слать больную « в зад» для добывания анализов и необходимых консультаций?
Но анализы сейчас сдают в поликлиниках с очередями и в драку. К тому же, ей ещё добраться надо из своей деревни «у город» к часам пяти утра, что бы занять очередь в лабораторию и регистратуру.
Пишу направление в наше отделение. Дня три, в лучшем случаи, потеряем на анализы, на осмотр терапевтом, анестезиологом. Если дойдёт до администрации больницы ( а дойдёт непременно!)- будут неприятности.
У меня неоднозначное отношение к этим догоспитальным анализам и прочим обследованиям больных.
Сплошь и рядом мы выявляем вопиющие нестыковки данных этих обследований с данными, полученными в нашей лаборатории и в наших функциональных отделениях.
Под разными предлогами мы стараемся все необходимые анализы повторить в своей лаборатории, ЭКГ- у наших специалистов и т. д.
Сейчас — реже, а ранее — очень часто многие анализы и данные других обследований «рисовались» по знакомству, за деньги и подарки в периферийных лабораториях.
Часто анализы делаются «вручную». А лаборант- человек. Что -то перекапала, что то — не учла, не тот материал взяла. Вот и получаем мы диабетика с запредельной глюкозой в крови, но с нормальной ею же в анализах. Или совершенно нормальную лейкоформулу у больного с миелолейкозом. Вариантов таких случаев — не счесть!
Очень часто «врут» платные частные лаборатории, все эти «Инвитро», «Хеликс» и др.
Не знаю- почему. Может быть потому, что анализы они «на месте» не делают, а волокут всё в Москву. Деятели из таких лабораторий это отрицают, но, по моему мнению, дальняя транспортировка , перепады температур, неизбежная у нас путаница и бардак, не могут положительно влиять на качество анализов.
Да и в Москве делают эти исследования периферийные гастарбайтеры, не нашедшие себе места в своих городах. Лично знаю с десяток таких средних лаборантов и лаборантов- врачей, уехавших из нашего города на работу в Москву и обо всех их ничего хорошего сказать не могу.

Ну и вот.
Положили мы толстую бабушку к себе в нейрохирургию,обследовали.
Результат: в крови у больной- высокий уровень глюкозы, кардиологом установлен диагноз артериальной гипертензии и ещё всяких мелочей найдено, более, чем достаточно, что бы анестезиолог наш, Гарри Вальтерович, и близко не захотел к ней подходить и сказал, морщась и поплёвывая:
- А зачем с ней вообще связываться? Пожила уже. Надо ведь от чего-то и помирать. Опухоль головного мозга с диабетом и гипертонией пополам - чем не повод?
Говорю ему:
- Так и напиши! Мол, преклонный возраст и сопутствующие заболевания являются противопоказанием для наркоза. То- то тебя ваш заведующий похвалит! Он на всех научных и мало научных сборищах рапортует, что современному наркозу все возрасты покорны и любые сопутствующие заболевания - нипочём.
Гарик посуровел:
- Легко ему п..деть! Он последний наркоз давал в прошлом веки и то- масочный. Сам ведь знаешь, как кровят гипертоники.
Это- да. Уже при кожном разрезе бьёт твёрдыми, как проволока, струйками крови из каждого пересечённого сосуда.
Дразню анестезиолога:
- Вот и хорошо. Потеряем на доступе литра полтора крови, давление снизится и будем спокойненько оперировать на «сухом» мозге....
Гарик взвивается ( этот немец шуток вообще не понимает!):
- Не снизится, а рухнет! А у гипертоников хрен потом его поднимешь! А если поднимешь, то только до гипертонического криза. Сами же потом, хирурги недоделанные, дёргаться будете: « Ох,крованёт! Ой отёк мозга!».
Написал в истории болезни: « Повторный осмотр анестезиолога после лечения в условиях кардиологического стационара и компенсации сахарного диабета».
В кардиологическое отделение, равно, как и в эндокринологию, больную, конечно, не взяли.
Что делать? Лечить у себя на койке? Администрация глаза выклюет!
Выписать с рекомендациями на амбулаторное лечение?
Гипертензию и диабет там, быть может и подлечат, но опухоль мозга амбулаторно не лечится. Пьяному ежу понятно, что выпишем мы больную на медленное умирание под наблюдением всё того же фельдшера героического ФАПа.
А может быть и не медленное! Вон она, какая блямба, растёт с основания правой лобной доли! Мозг- смещён и умеренно отёчен. Кашлянёт бабушка на горшке и тут же вклинится мозг в пахионову дыру. Влетит раба божья в кому номер три , а по шкале Глазго — в 3- 4 балла, да и помрёт в одночасье, а может быть и того быстрее.
А это — непорядок. Не должны больные умирать в специализированном отделении без операции. После операции — всегда пожалуйста. Это очень уважительная причина для умирания- операция на головном мозге.
Вот на этом мы и сыграли.

Созвали мы к больной бабушке консилиум с привлечение заместителей главного врача по лечебной части и хирургии, обрисовали им незавидную судьбу больной, рассказали о планах этой опухоли на дальнейший рост и вклинение и о планах наших: надо, говорим, срочно оперировать больную по жизненным показаниям.
Согласился с нами и консилиум, но учитывая скорые выходные , дал таки рекомендации на ближайшие два дня ( субботу и воскресение) по лечению ГБ и сахарного диабета.
Хорошо, сказали мы- вылечим. К понедельнику не станет у бабули ни давления, ни сахара в крови.
Но не тут то было! Зловредная старуха , как будто бы ждала наступления выходных.
Утром, в воскресение, звонит мне дежурный нейрохирург:
- Опухоль правой лобной доли заплохела и переведена в реанимацию!
Теперь уже точно- показания к операции жизненные. Хошь не хошь, а реж.
- Разворачивай,- говорю,- операционную и машину присылай.
Осмотрел больную в реанимации. Сопор, левосторонний гемипарез.
Реаниматологи кричат:
- Определяйтесь быстрее! Мы её сейчас на ИВЛ посадим в режиме гипервентиляции!
Потащили больную в операционную.
На наркозе- Казанский Ян. На наших больных сделал он кандидатскую. Тема — управляемая гипотензия при операциях на головном мозге. Какая там на х.р «управляемая»!
Капал Ян внутривенно больным во время операции некое ( не стану называть- какое) снадобье, снижая артериальное давление до 80-90 мм. ртутного столба. Оперировать в таких условиях- одно удовольствие: мозг мягкий, легко смещается, всё доступно осмотру и манипуляциям.
Но в конце операции, когда опухоль удалена, необходимо артериальное давление нормализовать, вернуть к исходному. И тут, через раз, по мере повышения давления, мозг оперируемого начинал отекать, лезть из черепа через трепанационную дыру наружу , как взбесившееся тесто , рваться и кровить. Последующие наши героические усилия не всегда давали положительный результат.
Предлагали мы Яну описать всю эту петрушку и способы борьбы с ней, но Ян наши предложения похерил, сделал диссертацию-конфетку и, став кандидатом, тут же про управляемую гипотензию забыл.
Оперируем.
На этапе доступа кровопотери мы избежали. Подобрались к опухоли. Твёрдая такая, круглая, размерами с крупный апельсин. Своими полюсами «апельсин» это был плотно спаян с венозными синусами, а по «экватору» её распластались и вросли в опухоль крупные артерии.
Удалять радикально? Технически- вполне возможно. Но перенесёт ли?.
Удалить частично, максимально уменьшв объём опухоли и оставив большие куски её на синусах и артериях, дабы избежать массивного кровотечения? Обойдётся — поживёи ещё годика три, а то и больше и умрёт, возможно, совсем не от опухоли, а от старости и диабета.
Но ведь залезли уже! Вот оно всё, как на блюдечке! От разреза и трепанации могла дуба дать, а всё ещё жива !
И потом: совершенно не известно, как поведут себя оставленные части опухоли. Доброкачественные менингиомы часть трансформируются в злющие саркомы, которые разрушают  мозг очень быстро.
- Как она?- спрашиваю у Казанского.
Машет рукой:
- Оперируйте.
Можно попытаться удалить опухоль ультразвуковым дезинтегратором. Эта штука превращает плотную опухоль в пульпу и отсасывает её.
Когда-то, ещё в СССР, мы добыли такой инструмент.
Наша больница его купить не могла. Но могла дружественная нам медсанчасть мурманской рыболовецкой компании «Севрыбы»!
Главный врач этой медсанчасти сумел доказать своему начальству, что без нейрохирургической этой штуки работать лазарет на плавбазе «Маточкин шар» ну никак не может!
Купили им дезинтегратор в Дании , установили в лазарете.
Целый год этот аппарат ходил по северным холодным морям накрытый белой простынкой. На нём, наверное, чай пили и в карты играли сотрудники этой плавучей лечебницы.
Затем этот чудо — аппарат хитрым способом списали, объявив поломанным от чрезмерных трудов, качки и и штормов в Баренцовом море.
Как нибудь расскажу про то, как мы плавали за этим датским чудом на стоящую на рейде, плавбазу вместе с отрядом проституток и нарядом пограничников.

Стоит ли говорить, что дезинтегратор оказался и в самом деле негодным. Все лампочки на нём мигали, вода из рабочего концы брызгала, прибор пронзительно свистел и завывал, но разрушать опухоли и отсасывать разрушенное категорически отказывался.
А ведь весь смысл этого прибора в том и заключается, что он разрушает только опухоль, совершенно не влияя на ткани мозга и сосуды. При правильной его работе от опухоли остаётся только паутина её собственных артерий и вен.
Наша медтехника такой аппарат, естественно, отремонтировать не могла. Благо, что тогда шла горбачёвская перестройка и переживала наша страна бурный роман со странами , проклинаемого ныне, Запада.
Так что высвистать двух специалистов из из Дании было нетрудно. Неделю они пьянствовали за наш счёт , а потом за пару часов отремонтировали дезинтегратор и убыли в свою гнилую Датскую державу. . «Отвальную» их я буду помнить до гробовой доски.
Сейчас у нас совершенно другой прибор. Но пользуемся мы им- редко.
Очень долго с ним работать. Плотную доброкачественную опухоль этот прибор «отсасывает» за 7-10 часов. И не всегда- радикально. Всё равно есть участки опухоли, которые приходиться удалять «остро».
Не выдержит наша старушка столь длительного вмешательства.
Решили удалять опухоль обычным путём, а коль останется к концу операции бабушка жива, то остатки опухоли на синусах и артериях — удалим дезинтегратором.
Так и сделали.
Больная наша всю операцию проспала с давлением 140 и 90 мм. рт. столба с короткими эпизодами его снижения.
Ушли сухо. Твёрдую мозговую оболочку ушили, костный лоскут уложили « на место». Чудеса, да и только.
Из операционной- ноги не несут. Хожу, мешаю Яну глупыми вопросами.
Ян, в конце концов взвился:
- Идите уже пить свой чай с бубликами и протокол операции фантазировать! Всё равно, старушку сейчас будить не стану. Пусть повентилируется на ИВЛ.
Говорю:
- Ты, Янчик, главное, сам её экстубируй, если она вдруг хорошо задышит. Что бы не давилась и не кашляла.
Жуткое это зрелище, когда наши больные, выходя из наркоза, начинают давиться интубационной трубкой, кашлять и пучить безумные глаза. В этот момент резко повышается венозное давление в головном мозге,мозг отекает а повреждённые во время операции сосуды- кровят.
Окончание следует.
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 83 comments
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →