?

Log in

No account? Create an account
Previous Entry Поделиться Пожаловаться Next Entry
Размышления и сомнения.
Gbrf
onoff49
Совсем недавно обратился к нам больной с опухолью спинного мозга. Больной испытывал некоторую слабость в ногах и имел незначительные проблемы с мочеиспусканием.
Больной этот – врач. Работает у нас в больнице.
Опыт таких операций у нас есть. Небольшой, но достаточно успешный. Но тут – коллега!
Направили его в престижный нейрохирургический центр.
(Ранее в этом центре врачей оперировали за полцены. Теперь не стесняются и дерут по полной!).
А в центре рассудили так, что если оперировать нашего больного сразу, то есть большой риск «приделать» больному нижний парапарез (отсутствие движений в ногах) и недержание мочи.
Стали они ждать, приговаривая всякую хрень, типа: понаблюдаем, повторим МРТ, анализы повторим и т.д.
Очень скоро опухоль подросла и жёстко сдавила спинной мозг больного. Наступил этот самый парапарез и нарушение функции тазовых органов.
Терять стало нечего и центровые нейрохирурги успешно удалили эту опухоль, сделавшую своё чёрное дело. Движения в ногах, как и мочеиспускание - не восстановились.
Но винить нейрохирургов – не за что! Своими действиями они вреда больному не нанесли.
Такая тактика вполне укладывается в приписанные стандарты.
В том же центре упорно не хотят оперировать рецидивы опухолей головного мозга у больных, которых они сами же и оперировали первый раз. «Нецелесообразно!» - и все дела.


Раньше, не имея томографов мы, нейрохирурги, увидеть саму опухоль не могли. Мы видели только её косвенные признаки на ангиограммах и вентрикулограммах
Собравшись в ординаторской, мы долго рассматривали серии снимков, но, чаще всего, ничего достоверного об опухоли сказать не могли.
Откуда исходит? Где её границы? Доброкачественно ли это образование или злокачественное?
Заведующий клал на снимок кулак и говорил:
- Опухоль находится здесь!
Кулак заведующего занимал пол черепа, и случай сразу виделся бесперспективным.
Ну что ж, трепанацию сделаем пошире, а там видно будет.
Родственники вопрошали:
- Что, опухоль злая или доброкачественная?
Мы отвечали, что всё будет ясно только после операции, а точнее – через 7-10 дней после неё, когда своё слово скажут гистологи.
Операция, таким образом, была и лечебной и диагностической манипуляцией одновременно.
То есть: найдя объёмное образование мозга, мы обязательно шли на её хирургическое удаление.
Найдя опухоль, мы удаляли её максимально широко.
Известный тезис онкологов : «Маленькая опухоль – большая операция, большая опухоль – операция маленькая» зачастую нами переиначивался : «Маленькая опухоль – большая операция, большая опухоль – ещё бОльшая операция».
Мы были невольными последователями великого нейрохирурга Дэнди.

Если опухоль была злокачественной и больной через какое- то время поступал к нам с рецидивом – оперировали ещё и ещё раз. Когда неврология подсказывала, что дальнейшее удаление может быть опасным для жизни больного, мы удаляли костный лоскут, закрывающий трепанационное окно черепа. У опухоли и распираемого ею мозга появлялось место для роста. Головные боли таких больных не беспокоили.
Косметически это выглядело не эстетично: из дефекта в черепе постепенно «выдувался» пузырь, обтянутый напряжённо кожей.
« У меня вторая голова выросла!» - шутили такие больные.

Но тут произошли некоторые судьбоносные события.
А именно: появились томографы и операции стали всё более платными.

Начнём с платности.
Станет ли нейрохирург радикальничать и идти на риск, если больной, заплативший сумасшедшие деньги, может вследствие таких действий умереть?
Помрёт и скажет: «Свинья вы, доктор! Такие чрезвычайности и за мои же деньги?!».
Или речь у больного нарушится, или руки-ноги двигаться перестанут?
Эдак ещё и деньги придётся больному возвращать, а то и доплачивать по суду!
У врачей с запада, никогда не сходивших с путь платной медицины, давно появились стандарты, составленные по принципу: «и волки сыты и овцы целы».
Волки- нейрохирурги, ориентируясь на данные томографа, биопсии и данные статистики, опухоли оперируют так, что бы и опухоль в какой-то мере удалить и качество жизни больного не ухудшить.
Никакой радикальности! Чаще всего – только уменьшают объём опухоли, удалив её частично, а затем - уповают на лучевую терапию и химиотерапию.
Некоторые опухоли принято вообще не оперировать, а только облучать и травить химией. Иногда применяют гамма-нож и прочие высокотехнологические приёмы, эффективность которых весьма дискутабельна.
От всего этого стоимость лечения только возрастает и оно всё больше начинает напоминать платную эвтаназию.
И это - правильно! С однажды умершего больного уже ничего не «снимешь», а чуть живого больного – можно доить и доить.
И только отработав все стандарты, и по максимуму заработав, нейрохирурги говорят:
- Мы сделали всё, что могли! Но - увы: мы не боги. Прощайте!

Введение таких стандартов - очень радует и нас, отечественных нейрохирургов.
Послеоперационная летальность – значительно снижается. Жалоб – никаких. Всегда есть алиби:
- Что вы хотите?! Опухоль злая. По статистики, которую нам дала доказательная медицина, такие больные не живут более года после установки диагноза. Прощайте!

Я не знаю достоверно, что лучше: оперировать так, как это мы делали раньше – радикально, с повторными паллиативными операциями или так, как призывают нас делать западные стандарты.
Сейчас уже почти невозможно сравнить наши старые показатели с показателями эффективности современного лечения опухолей головного мозга.
Умирали у нас больные после операций чаще. Чаще после наших операций возникали различные неврологические дефекты: нарушения речи, парезы и т.д.
Но больные, перенесшие наши вмешательства, жили дольше!
Многое, конечно, зависело от настроя самих больных и их родственников.
Что интересно! Ещё лет десять назад родные легко соглашались с тем, что у их больных будут значительные неврологические нарушения после операций и с тем, что им придётся за больными ухаживать.
Говорили:
- Лишь бы жил (а)!

Сейчас - всё чаще задумываются, прикидывают. Всё чаще отказываются от операций.
Родственники неадекватных больных почти всегда теперь отказываются от повторных операций:
- Зачем его мучить?!

Несомненно, стандарты отлично приживутся в нашем рациональном обществе, хотя стандарты эти не учитывают такие факторы, как искусность хирурга, везение, особенности организма больного…. Чуда, наконец.
А чудеса случаются не так уж и редко.
Но!
Верующих в Бога делается всё больше. Верующих в чудеса – всё меньше.


  • 1
Спасибо. Интересно как вы заметили по поводу родственников. Люди становятся более рациональными, прагматичными? Или бесчувственными?
Всегда с интересом вас читаю. Спасибо за ваши слова о том, что чудеса все-таки случаются. Верю.

Вам спасибо. Люди меняются, это точно. А в какую сторону- ей богу не знаю. В чём то мы стали лучше, в чём-то - регресс. :)

все зависит от опухоли естественно
те что около года - я так понимаю вы говорите о high grade gliomas - те начинают молекулярно субклассифицироваться
то есть у подгруппы больных появился немного лучший прогноз
плюс на эту молекулярную неоднородность начинает быть нацелена специфическая химия - то есть опять же та группа которая чувствительная к химии будет иметь лучший прогноз

это только о глиомах/глиобластоме

медуллобластомы тоже расслоились молекулярно и выделилась группа с очень приличным прогнозом

короче это ответ на то какой путь выбрать

а приличный прогноз при медулле - эта группа есть только у детей (про них знаю) или у взрослых тоже?

спасибо, как всегда доходчиво и честно.
а расскажите как-нибудь о чудесах?

О Чудесах коротко - не написать. :)

Тонкий и сложный баланс между качеством и продолжительностью жизни.
Иногда бывает в реанимацию на обход зайдешь и у каждого четвертого больного только одна мысль - где какую бумажку подписать, чтобы если что меня вовремя отключили или дали спокойно но быстро дома помереть, без втыкания в меня 10 разных трубок, пары месяцев интенсива и в результате только половина головы сохранится.
Но нейрохирургов, дожидающихся парапареза, чтобы оперировать при очевидных показания, я понять не могу. Как же они спят-то потом?

Спят преотлично! Я многих из них знаю лично и не один год.;)

Мда. Спасибо за правду, доктор. Когда вещи названы своими именами и, что называется, знаешь опасность "в лицо", тогда как-то оно попроще. Увереннее себя чувствуешь. Часто врачи любого профиля не говорят ничего внятного.

Читаю ваш блог уже некоторое время тому как...И только наверное это помогло устоять на ногах от новости, свалившейся неделю назад. У мужа (34 года) нашли макроаденому гипофиза. Размер 1,7х1,3х.1,5 см. Частично охватывает сифон левой ВСА, но без сужения просвета. Пролактин высокий - 14689 мМЕд/л. Назначили достинек, 8 таблеток, по 2 в неделю = 1 месяц. Через месяц - повторно сдавать анализы. Но вот повторное МРТ не раньше, чем через пол-года. Понятно, что по логике её бы уменьшить, а уж потом оперировать. Но не будет ли упущено время? Куда лучше обращаться, в какую больницу? Если надо - поедем в Москву, Питер (мы в Краснодаре). Не олигархи вовсе, но делать готовы всё, что угодно, лишь бы вылечиться. Нам надо жить еще долго и счастливо - старшему сыну 6 лет и младшему нет года.

Edited at 2014-03-05 06:37 (UTC)

Не пугайтесь так сильно. Такие опухоли (продуцирующие только пролактин) плохо оперировать, зато они очень хорошо уменьшаются при лечении достинексом, часто на МРТ через полгода уменьшаются в 2-3 раза, удивленные радиологи даже спрашивают "Вас что, всё-таки прооперировали?". Долго вам и счастливо!

Когда я слышу слово НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО от врача, который, я надеюсь, меня вылечит, охватывает простой и липкий ужас.

Вообще зачем тогда медицина, если меня не хотят лечить?
Я верю в чудеса!

Вот и отлично! Верить во что-то другое наша действительность просто не позволяет. ;)
Шучу.

(Удалённый комментарий)
И не в нейрохирургии не лучше. По стандартам экстренной помощи, мы обязаны не дать больному умереть. О лечении и реабилитации речь не идёт. Ещё занятно знать, какую траву курят составители стандартов. О том, что их оценки в институте были не выше двойки, это ясно. А сокращение коек в стационарах, иначе как геноцидом не назовёшь.
Печально оно.

Я сколько работаю, столько и вижу постоянные "улучшения", реорганизации" и оптимизации медицины. И ни от одной из таких "перестроек" добра не было.

Этот вопрос продолжает оставаться актуальным и дискутабельным не только в нейрохирургии, но и во всей онкологии.
Например, что касается рака молочной железы - тенденция однозначная - все более широко используется органощадящее или органосохраняющее лечение. Если раньше операции по Холстеду с удалением не только молочной железы, но и большой грудной мышцы были стандартом в лечении рака молочной железы, то сегодня уже широко применяются радикальные резекции, подкожные мастэктомии и т.д. При этом статистика однозначно говорит, что рецидивов при органосохраняющих операциях все же больше, однако продолжительность жизни - практически такая же за счет лучей, химии и таргентных методов лечения.
При раке желудка не прекращают спорить, влияет ли объем лимфодиссекции на продолжительнсть жизни пациентов. Что удивительно - результаты почти всегда в пользу тех, кто проводит исследование)))

Последняя фраза - в точку!
У коллеги дочка (17 лет) недавно умерла от саркомы бедра. В нашей деревне ей сразу предложили ампутацию, Мать повезла девушку в Москву. Там сделали операцию с сохранением конечности. За год, на фоне ХТ- сгорела. Мать теперь терзается: может быть в самом деле надо было соглашаться на ампутацию?

Пусть чудеса случаются чаще!

а по новым стандартам доступ к лечению платный ведь?
что-то понимаешь небогатых родственников, влезть в долги без всяческих гарантий:(((

У нас - почти всё бесплатно. Больные иногда платят только за дефицитные расходники.

Edited at 2014-03-07 16:55 (UTC)

Увы, верующих в стандарты Запада стало подавляющее большинство русских врачей.
А они, эти стандарты, как Вы и сказали, рассчитаны на то только, чтобы выманить у больного пациента бОльшее количество денег.

Стандарты - очень полезная вещь. Только составлять их надо с умом и по совести. Но медицина сейчас - бизнес. Ждать нормальных стандартов - трудно.

  • 1