?

Log in

No account? Create an account
Previous Entry Поделиться Next Entry
Дефекты костей свода черепа.
Gbrf
onoff49
I
Что бы добраться до объекта в головном мозге (опухоли, аневризмы, кисты), прежде всего, необходимо проделать дыру в костях черепа - сделать трепанацию.
Работа эта – грубая, слесарная и напоминает по технологиям вскрытие бронированного сейфа. Знаю, о чём вы сразу подумали! Но – нет: взрывчатку мы для трепанации черепа мы пока ещё не используем.
Раньше специальными пилами, а сейчас – краниотомами мы выпиливаем в нужном месте костный лоскут и удаляем его.
Образуется дефект в своде черепа ( трепанационное окно). В окне этом мы уже видим мозг, покрытый оболочкой, именуемой «твёрдой»- дура матер.
В былые времена о размерах трепанационного «окна» остро дискутировали московская и ленинградская нейрохирургические школы.
Особенно усердствовали в споре ленинградцы. Им же обидно было: российская нейрохирургия родилась в их городе, но потом, как продажная девка, переметнулась поближе к деньгам и высокому начальству – в Москву.
Москвичи стремились к минимизации разреза и трепанационного окна.
Ленинградцы тут же, Москве наперекор, встали на освящённую временем позицию: «Большой хирург - большой разрез» и сносили пол черепа для того, что бы подступиться, например, к опухоли ( менингиоме) крыла основной кости.
Они говорили: «Жалеть надо не кости, а мозг».

Кстати, мозг сами ленинградцы не особенно жалели.
Москвичи старались сберечь каждый миллиметр кубический мозгового вещества, а ленинградцы, оперируя эпилепсию - удаляли, не дрогнув, всю правую височную долю мозга.
С лобными долями они так же не чикались. Так удаляя аденомы гипофиза, ленинградцы «отрезали», мешающую этому процессу, правую лобную долю.
А при доступе к невриноме слухового нерва – резецировали наружную часть полушария мозжечка.
В те времена, когда томографов категорически не было, такой подход давал большие преимущества: значительно облегчался поиск опухоли и дальнейшие манипуляции с ней.
Причём, если верить тогдашней статистике, исходы операций на опухолях слухового нерва, у ленинградских нейрохирургов были лучше, чем у москвичей.

Вернёмся к дырявым черепам.
Закончив операцию, мы укладываем выпиленный костный лоскут на его законное место и фиксируем там специальными хреновинами.
Но не всегда это бывает возможным!
Часто в ответ на нашу агрессию остро отекает мозг.
Картина эта – самая жуткая для нейрохирурга!
Мозг неудержимо, как тесто из опары, начинает вдруг вспучиваться в костный дефект, рваться об его края, кровоточить, превращаться в детрит - бесструктурную массу, напоминающую манную кашу пополам с малиновым вареньем.
Меры для борьбы с таким делом – известны, но не всегда эффективны.
Такие брэковые операции заканчивались обычно тем, что мы удаляли костный лоскут и ушивали над вставшим дыбом мозгом только мягкие ткани: оболочки мозга, мышцы, апоневроз и кожу.
Больной потом долго ходит с большущей дырой в черепе. Через кожу тогда хорошо видно, как пульсирует мозг.




Рано или поздно, такой страдалец приходил к нейрохирургам с просьбой: « Закройте, Христа ради, эту дыру: жена пугается, девушки – не любят, да и упасть могу, и тяпнутся голым мозгом об кирпич!».
Методик закрытия таких дефектов (краниопластики) – десятки! История таких операций – многовековая.
Одно из первых упоминаний о краниопластике относится к XVI в., когда Fallopius Gabriele описывал методику замещения костного дефекта черепа с помощью пластины из золота.
В 1668 г. Van Meekeren описал случай краниопластики русскому дворянину после ранения мечом. Для пластики была использована кость свода черепа собаки.
Для краниопластики с различным успехом использовались: целлулоид, алюминий, платина, серебро, виталлий – (сплав кобальта и хрома), тантал, нержавеющая сталь, полиэтилен, титан, производные акриловых смол (полиметакрилат, протакрил, редонт, палакос и др.).

Дефект закрыт имплантом – протокриловой пластиной с перфорациями



После операции



II
Вот и этого больного направили к нам в отделение для закрытия костного послеоперационного дефекта свода черепа в правой лобно-теменно- височной области.
Молодой мужчина сразу обрадовал меня:
- Доктор, я и в Москве уже был! (называет уважаемую нейрохирургическую клинику). Там сказали, что мой случай - особый.
С гордостью протягивает мне бланк с заключением московских нейрохирургов.
Читаю: « Рекомендована краниопластика….. титановая пластина…. палокос Р …. построение 3D-реформации… стереолитография … или методика безрамной навигации для интраоперационного моделирования импланта заданной формы…..»
Думаю: « Бляха муха! Дефект стандартный, удобный. Зачем ему стереолитография и «интрооперационное моделирование импланта? На деньги мужика разводили в Москве, не иначе!».

Говорю больному:
- Во, как! А к нам тогда зачем? У нас ни 3D, ни этой самой безрамной навигации - не предвидеться. Да и с титаном у нас напряжёнка.
- Знаю, доктор! Но у них – так дорого! Мне не потянуть. У меня сосед по гаражу у вас оперировался. Говорит, что вы ему какой-то пластмассой за бесплатно дырку в черепе залепили и теперь он – кум королю! Голова не болит, от кашля мысли не подпрыгивают, и под машину он теперь лезет, не боясь мозги о коленвал расшибить.
Спрашиваю:
- А Нейрохирурги, которые вас оперировали в городе Н, не сказали где теперь тот участок кости, который был выпилен при операции?
- Не знаю!

Мы удалённые костные лоскуты таких больных храним или в растворе формалина или замораживаем.
Когда это становится возможным – вставляем в дефект черепа такого бедолаги, как недостающую часть пазла, его родную костяшку. Стоит - как влитая! И нам просто и больному хорошо.
Тут же я позвонил в нейрохирургию города Н.
С тамошними докторами я хорошо знаком по пивному бару, что удачно расположен недалеко от Дома врача на Старо-Невском проспекте.
Золотые времена!
Тамошний корифей Сергей Матвеевич, после дежурных «ну ты как… нормально…. и мы потихоньку», сдержанно хохотнул в трубку:
- Да не храним мы эти кости! Зачем? Вставляем титан. На такой операции хоть заработать можно! Ты знаешь, сколько стоит среднестатистическая пластинка? Вот-вот! А сколько больница может поиметь на закупках титана при умном к этому делу подходе, знаешь? Твой же протакрил стоит, самое большое – пятьсот рублей. Выкидываем мы на хер все эти черепки и никаких хлопот с их хранением!

Что тут поделаешь! Назначили этого больного на операцию. Запланировали закрытие костного дефекта палакосом. Хороший материал, немецкий, лицензированный. Хотя по мне, так протакрил - удобнее. Но его ругают на каждом углу шумные специалисты.
И хрен поймёшь: искренне ли ругают, или просто продвигают другие торговые марки.
Медицина и торговля сейчас идут рука об руку и руки эти всё моют и моют друг друга…. Становятся ли они чище?

Оперирующим хирургом поставили юное дарование – Ванятку. В ассистенты дали ему интерна, а присматривать за этой парочкой поручили Липкину.
Но Липкин унёсся в приёмный покой, и пришлось в операционную тащится мне.

В операционной – тишь и благодать! Светло, чисто.
Но почему - то нет характерного запаха, появляющегося при приготовлении импланта из палакоса.
А Ванятка вовсю уже ушивает мягкие ткани над бывшим дефектом в костях черепа!
Повернулся он ко мне и, увидев в моих глазах над маскою вопрос, сказал весело:
- А мы ему дефект его же костью закрыли! Его когда стали на операционный стол перекладывать – увидели необычный рубец на передней брюшной стенки. Я посмотрел, а там, под кожей живота – костный лоскут пальпируется! Вы же сами мне рассказывали об этом способе сохранения удалённых костей. Мы с Машей этот лоскут извлекли в асептических условиях, отдали прокипятить на всякий случай и потом уложили в его позицию в костном дефекте.

Вот это уже – стыдобень! Знаю же я об этом способе и сам его неоднократно применял! ((Удалённый костный лоскут помещают в подкожную клетчатку передней брюшной стенки трепанированного больного, и он там - прекрасно сохраняется!).
Но не подумал, не вспомнил. Больного толком – не посмотрел. Маразм, ёпрст!
Сдержался от мыслей вслух и сказал Ивану Алексеевичу:
- Молодец! Только ты уж в следующий раз информируй меня, когда меняешь план операции. Хорошо?

Такие дела. Я – не подумал, нейрохирург из горда Н. – забыл, больному пофик, что у него за штука болтается на животе.….
Хотя причём тут больной? Его не спросили, он и молчит. Докторам, мол - виднее.
Одно слово – бардак. Пойду, отведу душу: позвоню в нейрохирургию города Н. и расскажу им, что они там все…. очень не правы.
Авось полегчает.
Это очень важно, что бы рядом всегда были люди ещё более глупые, чем ты.


Все так)))) Только вы черепа закрываете, а мы неизвестно откуда взявшуюся эпилепсию лечить начинаем(((

Э! Это вопрос философический: от чего она возникает- эпилепсия.
Но не от пластины- это точно. Изучают вопрос итак и этак и выходит всё, как в авиации - человеческий фактор.Только какого из человеков. участвующих в процессе? ;)

(Удалённый комментарий)
(Удалённый комментарий)
та да, шоп опухоль удалить, полголовы выкинут, а куски к животу пришьют, жестяк, никогда бы не догадался.

Читаю ваши рассказы, как детективы)

Жутко неаппетитные вещи Вы иногда пишете :-) Но читать интересно. Мне вспомнилось, как однажды довелось сопровождать в церкви свадьбу, и священник предупредил: "Пусть вас не смущает, что у жениха такая форма головы странная. Он попал в страшную аварию, и с тех пор у него не хватает куска черепушки. Пытались залатать, но не получилось". Это была уже немолодая пара. Они давно жили вместе, возможно, были расписаны, но в церкви не венчались. Потом мужчина попал в аварию, женщина за ним ухаживала, и когда он более-менее поправился, они решили обвенчаться. Это было очень трогательно.

В самом деле - трогательно.Сюжет для небольшого рассказа. Или длинного романа. :)

У меня друг в детстве в аварию попал, так ему титановую пластинку в Питере поставили, долго лечился, сначала в Мурманске, потом в Ленинграде, тяжёлая травма была, раз мурманские нейрохирурги не справились. Это в 80-х было.

В то время, наверняка,я пересекался с Вашим другом. :)

Очень интересно! И самокритично! Респект!

и правда бардак, но он часть мира, как ни крути

хранить кусок кости в теле человека - здорово!

Это - старый метод. Но у некоторых людей такой лоскут под кожей -рассасывается, делается маленьким и тонким.

Да Вам книгу писать надо!)

Кровоизлияния то у Вас не удаляют, видимо? Без этой модной, как ее, навигации безрамной?
До чего же мозг- штука интересная.
Отрезают от него кусок- а он работает, продолжает
Сетевая структура тому в помощь?

Edited at 2013-12-10 20:55 (UTC)

Книгу я уже написал и её издали. Спрашивайте в книжных магазинах Вашего города!( на правах рекламы).:)

http://www.livelib.ru/book/1000662913

хоть Вы просвещаете.. больной запросто мог и не знать, что ему куда зашили. врачи как-то не очень любят рассказывать о своих действиях (по моим наблюдениям). когда с ребёнком лежали по больницам, прям щипцами вытаскивать информацию надо было: "это что за таблетка? это какая-надо таблетка. что Вы ему колете? что надо, то и колем. А сейчас Вы ему что делаете? что надо - то и делаем!" а сейчас врач, которая нами занимается, говорит, чтобы я список всех препаратов за четыре года написала. треть списка так и выглядит "что-то дали, вкололи, применили". и крайняя всё-равно я ) "ты мать, ты всё должна знать, что с твоим ребёнком делали".
а когда нейрохирург шунт ставил, я его спросить хотела, можно ли туда заодно GPS маячёк поставить. ну, в принципе, теоретически. чтобы ребёнок никогда не потерялся )) нда, вот такой уровень знаний обо всём этом был. удержалась, к счастью, не спросила.

Мы максимально полно информируем больных о лечении и обследованиях. Вплоть до того, что даём ксерить истории и многое другое. Опыт показал, что так и нам спокойнее - меньше жалоб и недоразумений. :)

класс
спасибо за рассказ такой подробный
не знала никогда о таком

(Удалённый комментарий)
Не видел. Я, пожалуй, серии две смотрел- не более.

Замечательно!!! Прочитала на одном дыхании! И все и везде у нас так, я Вам скажу. Не только у Вас. По каждой специальности хватает своих ляпов и парадоксов. Спасибо за приятные эмоции. Мне эта тема тоже была близка когда-то.

Спасибо. надеюсь. что у нас ещё есть время, что бы исправится. Мы - не совсем горбатые.;)

Красиво написали! Удивительно, насколько люди не интересуются тем, что у них есть - кость в кллетчатке. Это же не кусочек, а достаточно приличный фрагмент, не заметить который сложно.

У этого костный фрагмент был не очень большой. А живот - наоборот!
:)

Зачем же я под кат полезла, по-русски же написано.